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Plano de saúde que negar cobertura poderá ser multado e até suspenso

Reclamações contra planos de saúde que negarem cobertura poderão resultar em multas e até suspensões dos planos a partir de julho. Antes, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não incluía reclamações sobre cobertura em seus relatórios.

 

Negativas de cobertura relacionadas a lista de procedimentos, período de carência e rede de atendimento passarão a fazer parte dos relatórios trimestrais de monitoramento que a ANS faz desde dezembro de 2011. Segundo o ministério da Saúde, a rejeição de cobertura é o principal motivo de reclamações contra os planos: 75,7% delas tratam do assunto.

 

Para o ministro da Saúde, Alexandre Padilha, a definição de novas regras para operadoras dos planos é necessária por se tratar de um mercado em expansão. “Esse é um mercado que cresceu fortemente nos últimos anos e precisamos aprimorar as suas regras de regulação”, disse Padilha.

 

Até agora, eram listadas apenas as informações sobre descumprimento dos prazos para marcação de consultas e exames. O último relatório que será divulgado pelo ministro, no entanto, já inclui as novas regras. De dezembro do ano passado a março deste ano, foram 13.348 reclamações, envolvendo 509 operadoras de planos de saúde.

 

Os planos que aparecem nesses relatórios podem ser multados em até R$ 100 mil, serem suspensos em caso de reincidência e levar ao afastamento de seus dirigentes. As medidas administrativas, entretanto, só poderão ser aplicadas a partir do segundo relatório com as novas regras, que será concluído em julho - por isso, nenhum plano ou operadora foi suspenso após o relatório que será divulgado nesta quarta-feira.

 

“Nesse ciclo de monitoramento anunciado hoje, o direito de venda é suspensa quando tem reincidência. Por isso, novas suspensões serão anunciadas a partir do próximo ciclo [a partir de julho], quando poderá ser monitorada a reincidência das novas regras”, explicou Padilha.

 

De acordo com o ministro, a partir de 7 de maio, passa a valer uma outra nova norma que determina que as operadoras apresentem resposta por escrito sempre que houver registro de recusa de realização de exame, consulta ou cirurgia. O motivo para a negação do atendimento deve ser feito em até 48 horas. Cada vez que deixarem de apresentar a cláusula contratual que explique a negativa, serão penalizadas em R$ 30 mil.

 

Suspensos

 

O último relatório, referente ao período entre setembro e dezembro do ano passado, resultou na suspensão de 29 operadoras - destas, 12 já foram liberadas. Das 17 restantes, oito estão deixando o mercado e as outras nove estão no chamado "regime especial de direção técnica" ou sendo direcionadas para isso.

 

Desde o início do monitoramento, no fim de 2011, a ANS registrou 44.755 reclamações. O resultado foi a suspensão temporária de 396 planos, correspondentes a 56 operadoras -16 delas estiveram presentes em todos os relatórios feitos pela agência até agora e por isso foram indicadas para o regime especial de direção técnica. Outras 11 fizeram um compromisso com a ANS para melhorar questões como estrutura da rede, centrais de atendimentos e marcação de procedimentos.

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